En nuestro país se realizan trasplantes de los siguientes órganos y tejidos:
Páncreas
Trasplante de Corazón Son incluídos en el plan de trasplante cardíaco aquellos pacientes con una enfermedad cardíaca terminal, que no responde a tratamiento médico y/o quirúrgico convencional y cuyo pronóstico de vida con o sin tratamiento es menor a un año.
Sobre datos epidemiológicos conocidos de insuficiencia cardíaca patóloga, que se ha incrementado en los últimos años, estimativamente 300.000 argentinos la padecen.El trasplante constituye una alternativa terapéutica en el amplio espectro del tratamiento para esta enfermedad en su momento de padecimiento, cuando otras opciones no responden a las expectativas terapéuticas y al pronóstico evolutivo de la enfermedad.
Las indicaciones más frecuentes de trasplante cardíaco son:
- La miocardiopatía de cualquier etiología en su estado final y que condicionan clase funcional III y IV
- Aquellos con arritmias ventriculares complejas y antecedentes de muerte súbita.
- Las cardiopatías congénitas complejas sin solución quirúrgica convencional.
- Estadíos finales de fibroelastosis endomiocárdica.
- El restrasplante por falla del injertoEn la población pediátrica el grupo más importante es el cardiopatías congénitas, en un 80% en menores de un año y un 30% para pacientes entre 1 y 18 años. Sólo un 4% tiene indicación por patología valvular.
Trasplante de Pulmón Los inicios del trasplante cardiopulmonar se ubican en Standford en el año 1981. Mientras que el primer trasplante unipulmonar fue llevado a cabo por el Toronto Transplant Grup en la ciudad de Toronto, Canadá, en el año 1983. En el año 1986, por el mismo grupo de trasplante, fue realizado el primer trasplante bipulmonar en bloque. Desde estos primeros trasplantes la técnica quirúrgica y del manejo clínico de los pacientes han ido evolucionando.
En algunos casos los especialistas se inclinan por la variante del trasplante uni o bipulmonar en lugar del cardiopulmonar (bloque corazón-pulmón).En primer lugar por la escasez de donantes, y por los buenos resultados obtenidos con esta estrategia. Dejando el trasplante cardiopulmonar para pacientes con hipertensión pulmonar secundaria o cardiopatías congénitas complejas.Según informe de la Sociedad Internaciones de Trasplante Cardíaco y Pulmonar, hasta el año 1994 se efectuaron en el mundo 500 trasplante unipulmonares y 300 bipulmonares, con una supervivencia del injerto del 50% y 45 % respectivamente
Trasplante de Hígado El primer trasplante de hígado de la historia fue realizado en Denver, EEUU, por el Dr. Starzl. Durante la década del ´70 los resultados son desalentadores pero en 1976, es descubierta por Boel, una nueva sustancia, la Ciclosporina (C y A), que revolucionará la práctica trasplantológica. La Ciclosporina actúa bloqueando la respuesta inmunológica de rechazo, inhibiendo los linfocitos T.
En 1983, el National Institute o Health Consensius Development Conference Statement propone el trasplante de hígado como una opción terapéutica de primer orden. El trasplante de hígado ha revolucionado el campo de la hepatología, ya que se presenta como única opción terapéutica a aquellos pacientes (niños y adultos) que presentan una patología terminal.
Trasplante de Riñón El Trasplante Renal es una de las terapéuticas universalmente aceptadas para el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), enfermedad a la cual se puede llegar a través de múltiples vías. La IRCT es un diagnóstico funcional, es decir no describe una enfermedad en particular sino un conjunto de manifestaciones clínicas y/o humorales que son consecuencia de la pérdida progresiva y permanente del funcionamiento renal. El agregado de terminal, implica que este deterioro funcional es de grado extremo, y que de no iniciar algún tratamiento sustitutivo de la función renal, sobrevendrá la muerte.
El hecho de que la IRCT cuente con tratamientos alternativos que suplanten la función del riñón (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal), capaces de mantener a los pacientes con vida durante muchos años (en la actualidad la expectativa de vida de un paciente en diálisis supera los 10 años), hace que las listas de espera de trasplante renal seán cuantitativamente superiores a las de otros órganos que no cuentan con tratamientos alternativos.
El trasplante renal como modalidad terapéutica debe ajustarse a indicaciones precisas, al igual que cualquier otro tratamiento, de lo que se desprende que no todos los pacientes con IRCT son candidatos a recibir un implante.
Asimismo los pacientes trasplantados renales deben observar un número importante de normas de forma estricta, ya que de su cumplimiento depende buena parte del éxito del tratamiento. El riñón implantado se encuentra amenazado por una serie de factores diferentes que deben mantenerse bajo control: hipertensión arterial, dislipemias, excesos alimentarios, efectos colaterales del tratamiento utilizado, y episodios de Rechazo Agudo (RA).
Para evitar el RA es necesario plantear un esquema de tratamiento meticuloso, que asegure un nivel de inmunosupresión suficiente como para impedir su aparición, así como también evitar una inmunosupresión excesiva que fomentaría la aparición de complicaciones infecciosas.
No sólo una buena selección del receptor es suficiente, sino que el apropiado tratamiento inicial junto al diagnóstico oportuno de las complicaciones, con su consiguiente tratamiento, aumenta en forma significativa tanto las chances de un buena evolución a corto, mediano y largo plazo de la función del riñón, así como la rehabilitación del individuo trasplantado.
Trasplante de Páncreas El objetivo del trasplante de páncreas en pacientes con diabetes tipo I es doble, establecer un estado de normoglucemia sin el aporte exógeno de insulina, y prevenir, interrumpir o revertir el desarrollo de las complicaciones secundarias de la diabetes. hasta la fecha, la amplia mayoría de los trasplantes de páncreas se han realizado en diabéticos a los que simultáneamente se les ha implantado un riñón. El trasplante de páncreas tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos.
Trasplante de Intestino Es el órgano más difícil para trasplantar, porque presenta un alto grado de rechazo en los receptores. Argentina es uno de los pocos países en el mundo que realiza este tipo de trasplantes. En los últimos años se han logrado avances importantísimos para evitar el rechazo y las infecciones post operatorias. El trasplante de intestino se indica a pacientes con insuficiencia intestinal que no toleran la nutrición intravenosa
Trasplante de Córneas La córnea forma la parte del transparente de la túnica fibrosa del globo ocular y por ende es el paso obligatorio de los rayos luminosos que van a impresionar la retina desencadenando el fenómeno de la visión. Se halla constituída por un epítelio pavimentoso estratificado no queratinizado que asienta sobre una membrana hialina (membrana de Bowman). Por debajo de esta se encuentra el estroma o parénquima corneal. El cual en su lado interno se halla tapizado por una segunda membrana hialina (membrana de Descemet) que a su vez es revestida por una monocapa de células endoteliales.
En la córnea sana, la transparencia que caracteriza a este tejido, se debe predominentemente a la función de la células endoteliales. Cuando la córnea pierde su trasparencia, ya sea por cualquier causa u origen, los rayos luminosos no pueden impresionar la retina y por lo tanto disminuye la agudeza visual. Muchas veces el tratamiento médico es ineficiente para recobrar la transparencia corneal y es allí donde cobra importancia la posibilidad del trasplante.
El primero en sugerir la posibilidad de retornar la transparencia de la córnea mediante tejido corneal sano fue Erasmus Darwin en 1803. En 1906, Edward Konrad Zirm de la escuela de Praga, quien logra el primer trasplante con éxito en un operario que se había quemado los ojos con un caústico.
El primer trasplante en nuestro país se debe al Dr, Antonio Manes, quien había estudiado en Praga, y fue realizado en el Hospital Rawson el 26 de octubre de 1928. El Dr. Jorge Malbrán en la década de los 40, fue el precursor que estimuló a muchos a incursionar en la cirugía del trasplante.
El receptor:
Todo paciente que requiere un trasplante debe ser evaluado conveniente antes de someterse a la operación. Deberá tenerse en cuenta el estilo de vida del paciente, edad, sus condiciones higiénicas, su ocupación y necesidades visuales, todo lo cual condicionará en gran medida la realización o no del trasplante.
En la distribución de este tejido existen Listas de prioridades y de urgencias, a estas últimas se las considera siempre en primer término tanto a nivel prvincial como nacional. Se consideran urgencias a las córneas perforadas y a los abscesos. Dentro de las prioridades 1, se incluyen los descementocele con peligro de perforación, los queratoconos agudos, los menores de 14 años, la ceguera corneal unilateral con pérdida de globo ocular contralateral.
Trasplante de Piel La primera descripción de un trasplante de piel la realizó Reverdin en 1869, tras lograr un autoinjerto en uno de sus pacientes. Hasta entonces se desconocían los aspectos inmunológicos y se creyó que se podía utilizar piel de otro individuo con buenos resultados. En 1874 Menzel, y posteriormente en 1881 Girdner, fueron los primeros que usaron la piel de un cadáver en el tratamiento de pacientes. La transmisión de enfermedades infecciosas y el rechazo inmunológico se convirtieron en los principales escollos en la práctica de los aloinjertos . A comienzos de siglo se planteó la necesidad de ser más restrictivos en la selección de donantes y en 1925 se recomendó usar la piel de personas sanas.
La Segunda Guerra Mundial, donde los acontecimientos bélicos se llevaron miles de vidas por quemaduras, actuó de acicate pata tratar de superar los inconvenientes. Hasta entonces el paciente quemado era un condenado a muerte. Pacientes con el 30% o 40% de su cuerpo quemado morían en un 50% de los casos. Gracias a los avances de los últimos tiempos, en especial en los aspectos de cobertura transitoria y cobertura definitiva, los pacientes con el 70% o más de la superficie corporal quemada pueden conservar la vida. Fundamentalmente los injertos homólogos de piel cadavérica y el cultivo de epidermis son los responsables que se puedan mantener con vida quemados que antes eran imposible salvar.
Una serie de factores ha acompañado estos avances, tales como el desarrollo de unidades especiales de quemados, con una infraestructura técnica importante y equipos médicos multidiciplinarios, así como sistemas de aislamiento eficaces y la posibilidad de contar con un espectro importante de antimicrobianos locales y antibióticos sistémicos. A su vez, los avances en el campo de las anestesia y la reanimación han permitido plantear como tratamiento de elección, la reanimación precoz de los tejidos quemados necróticos para suprimir la causa fundamental de la enfermedad: la escara, tejido necrótico que continene productos tóxicos que matan al paciente.Definición del injerto de piel:
Es un fragmento de piel privado de su aporte sanguíneo y que levantado de su zona donante puede trasplantarse a un lecho receptor.
La piel libre tiene capacidad de prendimiento sobre cualquier superficie cruenta que esté suficientemente vascularizada. En las primeras 24 hs. la piel se nutre por el paso de plasma exudado de la herida al sistema capilar del trasplante, luego de 24 a 72 hs. el crecimiento de nuevos capilares en el lecho del receptor invaden el injerto y producen la revascularización definitiva. Puede utilizarse el injerto de piel total, respetando en su totalidad la capa dérmica, o los injertos dermoepidérmicos, se utiliza en diferentes grosores (finos, intermedios, gruesos) en injertos parciales.
Es de destacar la importancia de la investigación y experimentación en el uso de técnicas de cultivo tisular. El cultivo tisular de la piel ablacionada, posibilita la expansión de los radios de cobertura del tejido inicial, hasta una superficie mil veces superior a la original.
Trasplante de Huesos Hoy en día la experiencia clínica ya ha demostrado que los injertos humanos (autoinjertos y homoinjertos) constituyen el mejor material para la reparación y reconstrucción de procesos que afectan al sistema músculo esquelético.
El implante de tejido óseo posee peculiaridades que lo diferencian de los trasplantes de órganos sólidos. No se trata de una internvención vital, como en el caso del trasplante de hígado o de corazón, puesto que existen otras alternativas terapéuticas: se pueden utilizar otros materiales (menos adecuados) o se puede proceder a la amputación de los segmentos lesionados con la consecuente mutilación o invalidez En comparación con estas alternativas, el trasplante de tejido óseo presenta grandes ventajas, ya que es una modalidad quirúrgica con menor morbilidad y ofrece una mejor calidad de vida al trasplantado.Banco de Huesos:
Un Banco de Tejidos es una organización multidiciplinaria encargada de la obtención, preparación y almacenamiento de tejidos humanos (huesos, cartílagos, articulaciones, tendones, etc.) preservados para su utilización posterior como implantes o injertos en cirugía ortopédica. Para su correcto funcionamiento de acuerdo a las leyes y normas que lo rigen, debe seguir una metodología probadamente eficiente, garantizando de esta manera la bioseguridad de los tejidos a implantar. Esto se logra siguiendo estándares internacionales de procesamiento y conservación, así como una rígida sellección de donantes.
La conservación se realiza en freezers de ultrabaja temperatura a -80°, o temperaturas muy inferiores cuando se utilizan mecanismos de descenso programado a -140°. Los elementos permanecen empaquetados en forma segura y son sometidos a controles bacteriológicos periódicos.
Aunque las primeras referencias sobre la preservación de huesos fueron efectuadas por Oliet en 1867, no fue hasta 1942 cuando Inclán aportó las primeras experencias clínicas con el empleo electivo de hueso preservado. Desde entonces, numerosas modalidades de conservación han sido ensayadas buscando las mejores características biológicas y mecánicas del material almacenado, posibilitado su utilización clínica en diferido.
En Argentina la existencia del Banco de Tejidos data de muchos años atrás, ya que la Argentina ha sido pionera mundial en criopreservación ósea En 1947, el Dr. Otolenghi en el Hospital Italiano de Bs. As., utiliza implantes masivos de huesos criopreservados para el tratamiento de tumores óseos. Hoy sus trabajos son la referencia obligada de todos quienes se inicien en este tema.
Trasplante de Válvulas La historia de la cirugía de las cardiopatías valvulares has estado marcada, desde un principio, por la búsqueda de un sustituto ideal para aquellos casos en los que los procedimientos de reparación han sido infructuosos o no han estado indicados por la extensión de las lesiones. Dwight Harken, Nina Braunwald y Albert Starr fueron los pioneros de la cirugía valvular utilizando prótesis no biológicas.
Las válvulas humanas tienen grandes ventajas terapéuticas en determinadas patologías, frente a las válvulas de origen mecánico por ejemplo: en la población adulta y pediátrica que se desaconseja el uso de mediación anticoagulante mejora los índices de curación en endocarditis valvulares, en malformaciones congénitas, estenosis valvulares, etc.Banco de Válvulas:
El objetivo de este Banco es el de brindar tejidos valvulares, garantizados en su calidad, para todo paciente que así lo requiera a través del equipo médico habilitado a tal fin, respetando las disposiciones legales existentes para la asignación. Esta asignación puede provenir de equipos públicos o privados, provinciales o nacionales.
Este Banco cuenta con:
- Un área quirúrgica: donde se realizan los procesos de disección, preparación de soluciones crioprotectoras y envasado de los tejidos valvulares con máximas medidas de bioseguridad, bajo campana de flujo laminar.
- Un sector de criopreservación: constituído por una rampa de descenso térmico graduado para el proceso inicial de enfriamiento de los materiales a criopreservar, para luego destinarlos al tambor criocongelador que funciona con nitrógeno líquido con temperaturas entre -140° y -180°C. Además cuenta con un termo para transporte de tejidos, alimentado con nitrógeno, para mantener las características de criocongelamiento en el tambor de depósito hasta el momento de la descongelación previa al uso en quirófano. Además posee un área de limpieza y preparación de materiales y un sector administrativo.
Trasplante de Médula La médula ósea es un tejido de aspecto gelatinoso que rellena las cavidades de los huesos, en ella es abundante la presencia de células hematopoyéticas o progenitoras (stem cells) que producen determinados componentes sólidos de la sangre (glóbulos rojos, blancos y plaquetas).
El trasplante de médula ósea es la única solución conocida para determinados enfermedades como la leucemia, aplasia medular, mieloma múltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, así como de otras enfermedades de la sangre. Mediante esta técnica, se destruye la médula enferma del paciente, introduciéndose a continuación la que se ha extraído al donante. La destrucción de la médula del donante tiene un doble objetivo: crear un espacio vital para que aniden y prendan las células del injerto, y en caso de ocupación por células tumorales, hacerlas desaparecer. Así, las células sanas reemplazan a las enfermas y comienzan a producir células sanguíneas sanas en un plazo relativamente corto de tiempo.
Ante la imposibilidad del tratamiento de una de las patologías mencionadas mediante un trasplante autólogo, y de no existir compatibilidad con los familiares consanguíneo (lo que daría lugar a un trasplante alogénico), el paciente ingresa en una lista de espera internacional. La dificultad de encontrar un donante compatible es muy grande: sólo el 30% de los enfermos que lo precisan disponen de una persona compatible dentro de su familia. El 70% restante necesita un donante no emparentado para poder recuperar la salud, y esto es aún más difícil: se calcula que la probabilidad de encontrarlo es de 1 / 40.000. Por esta dificultad en cuanto a la histocompatibilidad de este tejido, es por lo que se han creado bancos internacionales, pues de esta manera hay mayores posibilidades de encontrar un donante compatible.Tipos de Trasplante:
Trasplante Autólogo:
El trasplante autólogo de médula ósea (TAMO) es la reinfusión de médula del propio paciente para la protección de la mielotoxicidad producida por altas dosis de quimioterapia, radioterapia o ambas tras su administración con fines erradicativos antineoplásticos. Se aplica también con el mismo fin el trasplante autólogo de sangre periférica (TASP), que incluso pueden ser empleadas complementariamente. Es indicativo en leucemias agudas en remisión, especialmente la leucemia aguda mieloide. En algunas circunstancias clínicas se indica la enfermedad de Hodgkin. En los últimos años se ha empleado en pacientes con mieloma y algunos tumores sólidos como cáncer de mama. En el caso de los trasplantes autólogos, la demora entre la recolección de células hematopoyéticas y su posterior reinfusión es de varios días, semanas o incluso meses. Esta circunstancia determina que para mantener la viabilidad celular casi íntegra durante dicha demora, sea preciso recurrir a técnicas de criopreservación.
Trasplante Alogénico:
El trasplante alogénico de médula ósea es aquel en el que se utiliza un dador histocompatible, prácticamente idénticos, por lo general familiar principalmente hermano. En algunas circunstancias clínicas puede estar indicada la búsqueda de un dador no emparentado, fenotípicamente idéntico en algunos registros internacionales de dnantes de médula ósea. Una indicación clásica es la anemia aplástica grave. La mayoría son pacientes jóvenes afectos de leucemia mieloide crónica en la fase de la afección. En algunos casos, se indica en casos de trastornos congénitos.