Historia del Trasplante

Allá lejos y hace tiempo

Comienzos
Etapa experimental
Avances
Desafíos



Cirugía e inmunología

El rechazo
Histocompatibilidad
Drogas Inmunosupresoras



Determinación médica de la muerte

Respiración
Latidos del corazón
El encéfalo
Definiciones



Aquí y ahora. Donación y Trasplante: Ciencia y Sociedad

Marco Legal
Hitos del Trasplante
Para todos




Allá lejos y hace tiempo

Comienzos

Sushruta Hua-Tuo santos Cosme y Damián

La noticia más antigua sobre trasplante proviene de la India. Allí el cirujano Sushruta, en el S VIII ac., practicó trasplantes de tejidos en diversos pacientes.

En China  el legendario médico Hua-Tuo desarrolló un conjunto de técnicas de anestesia con plantas medicinales, y se dice que realizó cambios  de órganos enfermos  por sanos.


Sushruta efectuando un trasplante de tejido

En Europa las noticias acerca del trasplante son tardías. Son más frecuentes las referencias a los trasplantes en la mitología que en la medicina medieval. Llama la atención en la “Leyenda Áurea”, escrita por el arzobispo de Génova en el siglo XIII,  el capítulo dedicado a los santos Cosme y Damián que vivieron en Arabia en el siglo III dedicados al arte de la medicina. En ella se cuenta que los hermanos practicaron un trasplante de una pierna enferma por una sana proveniente de un moro fallecido. 

Etapa experimental

Abraham Trembley John Hunter Charles Bonnet

La investigación experimental en el estudio de la naturaleza recién empezó a predominar  en el mundo occidental del Renacimiento europeo cuando comenzaron a cuestionarse algunas verdades de la Edad Media. Así, se inició un cambio de actitud mental, un cambio cultural. Este cambio  fue  gradual, ya que en los hombres del renacimiento se mezclaban elementos científicos  con prácticas  tradicionales.

En relación a la investigación sobre trasplantes, el naturalista suizo Abraham Trembley, biólogo experimental  estudioso de las hidras, presentó los primeros injertos realizados en los animales. Por azar observó  como “dos porciones de moluscos puestas en contacto pueden tocarse, fijarse y unirse  con la misma facilidad con la que lo hacen las plantas”. Al igual que en las plantas, observó incompatibilidades entre hidras de colores diferentes.

En 1767 John Hunter, cirujano y anatomista  escocés  confirmó el éxito de estas investigaciones  realizando implantes experimentales.

Charles Bonnet  (1720-1793)  experimentó con anélidos  revisando injertos y observando fenómenos de regeneración similares a los injertos vegetales.  


Duhamel  de Monceau

Duhamel  de Monceau, naturalista y fisiólogo, investigó paralelamente injertos vegetales y animales  estudiando procesos de cicatrización y vascularización (técnica  para unir vasos sanguíneos).  El termino “injerto animal” apareció por primera vez en sus escritos en 1746.

Avances

En 1869 el cirujano Jaques Louis Reverdin obtuvo los primeros injertos  epidérmicos en el hombre; sus métodos fueron adoptados en EE.UU.  y en Europa  por cirujanos interesados en el injerto de piel.


Jaques Louis Reverdin

Durante este siglo se desarrollaron los procedimientos para trasplantar córneas. En 1837 el irlandés  Samuel Bigger  realizó un trasplante exitoso  en el ojo ciego de una gacela. El progreso sostenido  en los procedimientos del injerto y un crecimiento de experimentos exitosos en animales permitieron  el primer trasplante humano de córnea en 1906. El trasplante de córnea se convirtió así  en un procedimiento estandarizado de la práctica oftalmológica.

En el transcurso del siglo XIX la investigación en injertos proliferó extendiéndose  a todos los tejidos del reino animal.

Desafíos

 
Mathieu Jabulay Alexis Carrel

Hacia fines del siglo XIX   la  convergencia de diversas disciplinas  generaron las condiciones para que el trasplante tisular se amplie al trasplante de órganos: se conocía la anatomía (estructura) de los órganos y su  fisiología (función).

Una serie de experimentos demostraron la posibilidad de supervivencia  de un órgano separado del cuerpo: esto era una condición sin la cual no era posible  el estudio experimental del trasplante  de órganos. Pero aún se planteaban cuestiones esenciales como la realización quirúrgica y el devenir del órgano trasplantado.

Un requisito indispensable para el éxito del trasplante de órganos era poder reestablecer la circulación, lo que implicaba unir los vasos sanguíneos, procedimiento que actualmente se denomina anastomosis vascular.


Conferencia del doctor Alexis Carrel en el hospital Broca en París

El vínculo entre cirugía vascular y trasplantes tuvo sus pioneros en la Ecole Lyonnaise dirigida por Mathieu Jabulay (1860-1913) y Alexis Carrel (1875-1944). Desde 1896 Jaboulay trabajó en  las anastomosis vasculares.

Carrel, bachiller de ciencias en 1890, obtuvo el grado de doctor en 1900. Dedicado a la cirugía, comenzó a desarrollar trabajos experimentales con cadáveres de perros. Pero hubo un hecho que influyó en Carrel: cuando el presidente Sadi Carnot  visitaba Lyón fue herido  por un anarquista italiano, y el primer mandatario falleció porque  los cirujanos  fueron incapaces de suturar la vena porta que había sido afectada. Así, tras este episodio, en 1902 Carrel publicó en el Lyón  Medical  una técnica para suturar vasos. Utilizaba suturas muy finas y sedas de Alsacia. A lo largo de la década perfeccionó la técnica al punto de  poder afirmar que podría ser usada en humanos.

Carrell escribió: “simple curiosidad operatoria actualmente, el trasplante de un órgano  podrá tener un cierto interés práctico”.

En 1912 Carrel recibió el premio Nóbel de medicina por sus descubrimientos en la cirugía vascular y el trasplante de órganos. 

Cirugía inmunología

El rechazo

 
James B. Murphy Peter Medawar  

La posibilidad quirúrgica de realizar un trasplante solucionó un gran  problema, pero aún quedaría otro por resolver: el sistema inmune del cuerpo no toleraba el injerto de tejido o del órgano trasplantado.

Hacia el fin del siglo XIX y principios del XX hubo una gran expansión en los estudios de la ciencia dedicada a nuestro sistema de defensa: la inmunología.

En 1912 el Dr. Murphy plasmó con claridad  el concepto de “extrañeza” del injerto y su reconocimiento por parte del receptor.


Técnica empleada por Voronoy para la
primera implantación del riñon humano

En  1933 Y.Voronoy  realizó el primer trasplante  renal con un donante cadavérico  y atribuyó el rechazo a un fenómeno inmunológico. En 1944  Peter Medawar  realizó experimentos de injertos con ratones y aportó la prueba concluyente  del rechazo como un fenómeno inmunológico.

Histocompatibilidad

 
George Snell Joseph Murray

Los  doctores  George Snell y  Peter Gores  descubrieron que los antígenos de histocompatibilidad  eran los responsables de desencadenar el fenómeno del rechazo.

Fue así como las diferencias genéticas y la respuesta inmune (rechazo del injerto) se convirtieron  en el principal obstáculo a eludir en los trasplantes. Esto se comprobó en 1954  cuando Joseph Murray  realizó el primer trasplante exitoso entre gemelos humanos  y no hubo rechazo dada la perfecta compatibilidad entre donante y receptor.


Los gemelos Herrick y el equípo médico que
realizó su trasplante: Murray, Merrill y Harrinson

El desafío era claramente contener la respuesta inmune (respuesta de defensa del cuerpo humano) contra el injerto (órgano o tejido implantado). El éxito dependía de la semejanza de los antígenos de histocompatibilidad  entre donante y receptor.

Estos antígenos son moléculas que se encuentran en las células del organismo y que caracterizan a cada persona como única. Son heredados de los padres y la compatibilidad de estos antígenos entre el donante y el receptor determina si el órgano podrá o no ser trasplantado.

Drogas inmunosupresoras

 
Roy Calne Ciclosporina

El avance en las investigaciones acerca de la histocompatibilidad fue acompañado también de un importante desarrollo respecto a las drogas que permitían evitar el rechazo del órgano o el tejido implantado.

La aparición de estas drogas en la década del 70 abrió una nueva etapa que significó el comienzo de una etapa de crecimiento sostenido del número de trasplantes en el mundo.


El hongo
(Tolypocladium inflatum) del que se extrae la ciclosporina

La ciclosporina, droga que se descubrió en Inglaterra en 1971, manifestaba una clara superioridad  sobre el resto de los inmunosupresores conocidos. El Dr. Roy Calne en Cambridge manifestó que  “La ciclosporina es suficientemente potente  y poco tóxica para constituir un inmunosupresor atractivo para la experimentación clínica  en los pacientes receptores de trasplantes de órganos”.   
 

Determinación médica de la muerte

Respiración

 
Hipócrates Edad Media

La determinación médica de la muerte tiene un camino histórico autónomo de la trasplantología, y ha ido variando a lo largo del tiempo.

En el antiguo Egipto  la ausencia de respiración era considerada criterio de muerte, mientras que para el médico griego Hipócrates  los signos del fallecimiento podían distinguirse  por las modificaciones de la cara en el período post-mortem.


Tratamiento médico en el Antiguo Egipto

En cambio, en la Edad Media ponía una pluma delante de las fosas nasales, o un espejo, para constatar la ausencia de respiración.

Latidos del corazón

William Harvey Galeno Laennec

En el año 1628, el médico y fisiólogo inglés, William Harvey, argumentó su teoría de que la sangre era bombeada alrededor del cuerpo por el corazón en un sistema circulatorio, echando por tierra el modelo antiguo de Galeno, donde se identificaba a la sangre venial y la sangre arterial cada una con una función diferente.


Experimento de Harvey que comprueba que la
sangre sólo circula en un sentido (hacia el corazón)

En este contexto, Harvey incorporó el concepto de que la muerte se producía por el cese de los latidos cardiacos.

En el siglo XIX, con la aparición de estetoscopio inventado por Laennec, los médicos consiguieron un instrumento que les permitió constatar certeramente el cese de la actividad del corazón.


Laennec auscultando un paciente con el estetoscopio de su invención

El encéfalo

Xavier Bichat El cerebro

En el siglo XIX  Xavier Bichat vinculó por primera vez las funciones encefálicas con la muerte. Afirmó que la muerte se producía con la detención funcional del sistema nervioso, de la circulación, de la respiración y de la temperatura corporal.

Pero es recién en el siglo XX cuando comenzaron las primeras descripciones de lo que luego se llamaría muerte cerebral.


Unidad de Cuidados Intensivos

En la década del 50 aparecieron las terapias intensivas, con la introducción de técnicas que permiten suplir funciones fisiológicas consideradas hasta entonces vitales (técnicas de  resucitación, circulación extracorpórea, respiradores, etc).

En esta década se publicaron investigaciones sobre la muerte del sistema nervioso y se describió el estado de coma irreversible por muerte cerebral.

Definiciones

En 1967 en Harvard un comité Ad Hoc estableció al coma irreversible como una nueva definición de  muerte.

En tanto, en 1981  un comité de expertos de Estados Unidos definió a la muerte como el cese irreversible de las funciones cardio-respiratorias o como el cese irreversible de todas las funciones del encéfalo. Este criterio de muerte sigue vigente hoy en día.

La pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales (conciencia + funciones vegetativas) es la muerte encefálica.

Aquí y ahora. Donación y Trasplante: Ciencia y Sociedad

Marco legal

A lo largo de la historia, y acompañando al crecimiento y desarrollo médico acerca del trasplante, también se ha desarrollado un importante avance en materia de legislación, hitos del trasplante y campañas de difusión en nuestro país y en el mundo.


INCUCAI

En materia de leyes, la primera ley regulatoria de los trasplantes en Argentina fue sancionada en el año 1977, creando el CUCAI (Centro Único Coordinador de Ablación e Implante), organismo regulador y fiscalizador de la actividad a nivel nacional.

A partir de 1990 el viejo CUCAI se transforma en INCUCAI (Instituto Nacional Único Coordinador de Ablación e Implante), organismo autárquico dependiente del Ministerio de Salud de la Nación.


CUCAIBA

También se crea el CUCAIBA (Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia de Buenos Aires) y demás organismos que regulan y fiscalizan la actividad en cada provincia.

En el año 1993 se sancionó la Ley Nacional de Trasplante 24193, vigente en la actualidad.

En el 2005 se sancionaron las modificaciones a las Ley 24193, introduciendo la figura del donante presunto. La Sociedad es considerada donante, excepto aquella persona que exprese su oposición.

Hitos del trasplante

En la actualidad Argentina desarrolla todo tipo de trasplantes, incluso el de intestinos, conviertiéndose en uno de los pocos países en el mundo que lleva adelante esta práctica.

Los siguientes son hitos de la trasplantología en nuestro país:

1928 – Primer trasplante de córneas
1948
Primer trasplante de huesos
1957 – Primer trasplante renal
1968 – Primer trasplante cardíaco
1988 – Primer trasplante hepático
1990 – Primer trasplante cardio-pulmonar
1993 – Primer trasplante de páncreas
1999 – Primer trasplante de intestinos

Organos que se trasplantan
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Corazón Riñón Hígado
Intestinos Pulmón Páncreas

Tejidos que se trasplantan

     
Válvulas cardíacas Piel Médula osea
 
Córneas Huesos

Para todos

A principios de los noventa, luego de la creación de CUCAIBA; se puso en funcionamiento dentro del sistema público de salud de la Provincia de Buenos Aires el Programa de Trasplantes que garantiza el acceso al trasplante para todos los bonaerenses (a través del Fondo Provincial de Trasplante de Órganos y Tejidos). Este cumple con el principio enunciado por el gran sanitarista argentino Dr. Ramón Carrillo: “de nada sirven las conquistas de la técnica médica si éstas no pueden llegar al pueblo por los medios adecuados


El proceso de donación

Además del sistema sanitario organizado y siempre en alerta, el CUCAIBA lleva adelante una intensa campaña de difusión de la donación de órganos y tejidos para trasplante, con el objetivo de generar conciencia social y poder brindar una esperanza a las miles de personas que aguardan por un órgano en lista de espera.

A la tarea institucional de difusión del CUCAIBA se suma la importante tarea de las ONGs de pacientes trasplantados y en lista de espera para llegar con el mensaje solidario de la donación a cada una de las localidades del territorio bonaerense.

Semana de la Donación de Órganos en las Escuelas

Otro pilar importante de la campaña de difusión es el sistema educativo bonaerense, sobre todo luego de la incorporación desde el año 2000 de la Semana de la Donación de Órganos en las Escuelas, por resolución 6432/00 del Consejo General de Cultura y Educación de la Provincia de Buenos Aires.

La Semana fue pensada como una invitación a la curiosidad, al intercambio de opiniones, a la investigación escolar, y al despliegue del saber profesional de los docentes que aprenden y enseñan acerca de la donación de órganos.