ÍNDICE:
Introducción

• Definición de caso sospechoso
• Guías para la actividad de procuración
• Guías para la actividad de trasplante
• Diagnóstico virológico
• Interacción de drogas
• Recomendaciones para el equipo de salud
• Confección del Registro

Introducción
El 11 de junio de 2009 la OMS decidió elevar el nivel de Alerta de Pandemia a fase 6, y declarar el inicio de la Pandemia de Influenza 2009 por el nuevo virus de Influenza A (H1N1).
Al momento actual esta epidemia es considerada como de gravedad moderada.
Una de las  características de la infección por virus H1N1 es que tiene mayor transmisibilidad que la del virus de la influenza estacional, esperándose que hasta el 40% de la población pueda ser afectada.
El nuevo virus infecta preferiblemente a los más jóvenes. La experiencia en el mundo hasta ahora revela que alrededor del  2% de los casos son graves. La mayoría se ha producido en adultos de 30 a 50 años.
Entre el 30 y el 50% de los casos graves aparecen en  personas previamente sanas. El resto ocurre en personas con patologías previas.

Cabe señalar que el contenido de este documento puede sufrir modificaciones relacionadas al avance de la epidemia y dependientes de nuevas disposiciones de las autoridades de Salud.

Definición de caso sospechoso
En el momento actual, en el contexto de esta epidemia se recuerdan las Actualizaciones de las definiciones de “caso” de las Autoridades de Salud de fecha 7 de julio de 2009:

“Caso sospechoso en  todo el país: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.

CASO CONFIRMADO: el caso sospechoso con diagnóstico de laboratorio positivo para A/H1N1 por laboratorios   de referencia de la Ciudad o el Malbrán.
Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado o convivido con un caso confirmado o sospechoso de influenza A (H1N1), o haya estado en un lugar donde existió una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a secreciones respiratorias de los casos (distancia mínima 1,80m). “

Las presentes recomendaciones constituyen una guía para el manejo de las actividades vinculadas a la obtención de donantes y el cuidado de pacientes en lista de espera y trasplantados, con normas de bioseguridad especiales, teniendo presente que las mismas deben estar sometidas a evaluaciones periódicas de acuerdo a la modificación de los índices epidemiológicos y a las observaciones clínicas surgidas de la experiencia diaria. Asimismo abarcan las medidas de  protección del equipo de salud.

Guías para la actividad de procuración:

La actividad de procuración de órganos y tejidos continuará realizándose, cumpliendo con las medidas recomendadas en este documento, que tiene como principales objetivos:

• disminuir el riesgo de transmisión de virus influenza A H1N1 donante/receptor
• optimizar la utilización de donantes para no generar un desequilibrio entre la oferta y demanda de donantes y
•  protección del personal de salud a cargo del       mantenimiento del donante.

A los fines de la selección y obtención de donantes, se consideran ambientes de riesgo: la terapia intensiva, las áreas críticas donde se realiza un procedimiento y en menor medida, las guardias externas de las instituciones médicas donde se lleva a cabo el operativo.

Si bien no existe evidencia fehaciente de la transmisión de influenza A H1N1 de paciente a paciente, en el contexto del estado de epidemia se han elaborado las siguientes recomendaciones:

• Se elaborará una historia clínica especialmente dirigida a descartar signos y/o síntomas de gripe durante la internación o en el período inmediatamente anterior al ingreso al establecimiento; como también recoger la información sobre la existencia de algún caso de Influenza A H1N1 en el mismo ambiente donde está internado el potencial donante.

• Será obligatorio contar con estudios complementarios como Rx. de Tórax para  la aceptación del donante y proceder a la distribución de órganos/tejidos  en  cualquier institución del país

• No será aceptado como donante, aquel paciente que reúna los criterios de CASO de influenza A H1N1(confirmado o sospechoso)

• En los otros potenciales donantes: se procederá a realizar la determinación por  rt-PCR a todos los donantes que fallecieron presuntamente por causas diferentes que la influenza A H1N1 pero que compartieron la internación con casos de influenza A H1N1 (confirmado o sospechoso). La muestra para diagnóstico será obtenida por hisopado  nasofaríngeo.

• En esta primera etapa, este test diagnóstico se realizará por un período de 1-2 meses. En caso de que los resultados sean negativos se evaluará la posibilidad de suspender la realización rutinaria del test, por la baja probabilidad de transmisión del virus de paciente/paciente.

• Se han elaborado recomendaciones especiales previendo que lel tiempo de implementación de la realización de rt- PCR en las distintas jurisdicciones del país puede ser variable 

• Algoritmo para selección del donante:

- Donante con Rx Tórax normal y  sin caso de influenza A H1N1 (confirmado o sospechoso) en la UTI  se considera donante convencional.

- Donante con Rx Tórax normal con caso de influenza A H1N1 (confirmado o sospechoso) en la UTI à se efectuará rt-PCR.

• Con resultado negativo (-): se considera donante convencional. 
• Con resultado  positivo (+): no se acepta como donante de pulmón. Para los otros órganos sólo podrá ser aceptado para EMERGENCIAS,  con debido consentimiento informado del receptor. Se administrará oseltamivir al donante pre ablación en doble dosis (150 mg/12hs) y al receptor se le suministrará la misma droga en dosis de tratamiento 75 mg/12hs hasta completar 10 (diez) días.
• Sin posibilidad de realizar rt-PCR: se pueden distribuir todos los órganos y queda a criterio del centro de Trasplantes su aceptación. En caso de realizarse la ablación, el donante debe recibir oseltamivir pre ablación en doble dosis (150 mg/12hs), el receptor firmar un consentimiento informado y recibir profilaxis con oseltamivir.

- Donante con Rx Tórax patológica y sin caso de influenza A H1N1 (confirmado o sospechoso) en la UTI, à se efectuará rt-PCR,

• con resultado negativo (-) se considera  donante convencional,
• con resultado positivo (+) se contraindica la donación.
• sin posibilidad de rt-PCR se contraindica la donación

- Donante con Rx Tórax patológica y  con caso de influenza A H1N1 (confirmado o sospechoso) en la UTI,à se efectuará rt-PCR,

• con resultado negativo (-) se considera donante convencional,
• con resultado positivo (+) se contraindica la donación.
• sin posibilidad de rt-PCR se contraindica la donación

• El trasplante con donante vivo relacionado será considerado como una cirugía programada, por lo cual quedará a criterio de cada equipo de trasplante, de acuerdo a la disponibilidad de recurso humano, camas de internación y respiradores, la oportunidad para fijar la fecha del mismo.

En tal sentido no se requiere una recomendación especial.

 Guías para la actividad de Trasplante:

Los pacientes trasplantados y  en lista de espera son considerados grupos de alto riesgo de adquirir influenza A H1N1 o de desarrollar complicaciones.

• Si el paciente presenta fiebre o síntomas respiratorios debe consultar a la  brevedad, con el  fin de ser evaluado y recibir tratamiento, si cumple con las definiciones de caso  sospechoso.

• Si el paciente tuvo contacto con un caso sospechoso o confirmado de gripe, el paciente debe consultar a su médico, y se evaluará la necesidad de testeo y de quimioprofilaxis.

Recomendaciones generales:

• Evitar las aglomeraciones y la exposición a personas enfermas
• En lugares públicos: permanecer al menos a 1 metro de distancia de otras personas, permanecer en lugares bien ventilados.
• Lavado frecuente de manos, después de tocar objetos o personas con alcohol gel y lavados intermitentes con agua y jabón, a lo largo del día.
• Utilizar lo menos posible medios de transporte público. En caso de ser imprescindible, usar barbijo quirúrgico.
• Evitar viajes no esenciales, en caso de traslado utilizando transporte público deberá usar barbijo.

1) Pacientes trasplantados sin sospecha de nueva gripe

• Con respecto a la concurrencia a la institución de los pacientes trasplantados para los controles rutinarios del post-trasplante:

Se recomienda extracción de muestras de control habituales de laboratorio en sus centros,  y continuar el control por vía telefónica.  

• Uso de barbijo:

Se recomienda  a todos los pacientes trasplantados que tienen que concurrir a sus centros, el uso de barbijo de tipo quirúrgico durante la permanencia en la institución.

• Concurrencia al Trabajo:

 Por resolución ministerial, los pacientes trasplantados harán uso de licencia especial de sus trabajos hasta nueva resolución  

• Profilaxis:

No se recomienda profilaxis con oseltamivir a los pacientes trasplantados

 
 
2) Pacientes trasplantados en contacto con “caso” sospechoso de gripe A:

• Profilaxis:

Los pacientes trasplantados que tuvieron contacto con casos sospechosos de influenza A H1N1, deben recibir profilaxis con oseltamivir 75 mg por día por 10 días. Tener en cuenta que el caso puede transmitir la infección desde 1 día antes hasta 7 d. después del inicio de los síntomas. Si el contacto con un caso conocido ocurrió más de 7 días atrás, la profilaxis no es necesaria.

3) Caso sospechoso de influenza A H1N1 en pacientes trasplantados

• Manejo en la consulta ambulatoria

Los pacientes que presenten cuadro clínico sospechoso de influenza A H1N1, según la definición previa, deben concurrir en forma urgente a su centro de trasplante, (en caso de que el domicilio se encuentre a más de 100km concurrirá al centro asistencial más cercano y se comunicará telefónicamente con el centro de trasplante), para ser evaluados  en los consultorios  acondicionado para  tal fin.
Deben concurrir con  barbijo.
En base a los datos clínicos (estado general, disnea, etc), saturometría y  Rx tórax (presencia o no de neumonía) , se decidirá su internación, o el tratamiento ambulatorio con control telefónico o domiciliario diario.
Es razonable iniciar tratamiento (luego de tomar hisopado para diagnóstico virológico) aún si los síntomas comenzaron más de 48 hs atrás.
El tratamiento consiste en Oseltamivir 75 mg cada 12 hs, durante 10 días. Ajustar según función renal:

Clearence de creatinina ³ 30 ml/min:      75 mg cada 12 hs
                                      10-30 ml/min:      75 mg por día
Hemodiálisis:                                          30 mg los días que no dializa
DPCA:                                               30 mg 1-2 veces por semana

En los casos severos, que requieran internación en Unidad de cuidados intensivos, se recomienda el uso de doble dosis de oseltamivir (150 mg c/12hs) aunque no existe evidencia de la utilidad de esta indicación en influenza A H1N1, los datos surgen de estudios realizados en gripe aviar (H5N1) y se han homologado a la situación actual

Recomendaciones para el paciente durante la infección sospechada o confirmada de influenza:

• Permanecer en casa.
• Recibir tratamiento antiviral.
• En caso de persistencia de la fiebre o aparición de disnea: comunicar con el centro de trasplantes y evaluar la necesidad de concurrir a la consulta en forma urgente.
• Se indicará la internación en caso de que el médico tenga dudas acerca de la posibilidad del paciente de tomar la medicación, hidratarse correctamente o si presenta persistencia de la fiebre o disnea.

Diagnóstico virológico

• Método diagnóstico

• PCR en tiempo real, efectuado en hisopado nasofaríngeo (u otras muestra respiratorias, como BAL o miniBAL en los pacientes en ARM), es en el momento actual el mejor método diagnóstico disponible
• El panel de virus respiratorios es rápido y menos costoso, pero su sensibilidad es reducida (50-70%) en pacientes adultos y no permite el diagnóstico diferencial entre Influenza estacional y epidémica.

Interacciones de drogas:

Oseltamivir no presenta interacciones con Ciclosporina A, Tacrolimus, MMF, prednisona o rapamicina. Tampoco se espera que existan interacciones con anticuerpos mono o policlonales utilizados para la inducción 
Oseltamivir se debe ajustar a la función renal (ver tabla)
Zanamivir  sólo hay presentación inhalatoria y  no debe ser indicado a pacientes con EPOC o con riesgo de broncoespasmo.

Amantadina y rimantadina están indicadas para el tratamiento de la “gripe estacional”, presentan importante toxicidad, se deben administrar con controles estrictos. No tienen indicación en el tratamiento de la influenza A H1N1.

Se deben  monitorear las interacciones y los efectos adversos de estas drogas.

Recomendaciones para el equipo de salud
(se seguirán las recomendaciones de  OMS/OPS)
En la atención habitual: usar barbijo quirúrgico, guantes y lavado frecuente de las  manos además de antes y después de la atención del paciente
En situaciones especiales de alto riesgo de aerozolización  intubación, toma de muestras respiratorias, etc) se deberá: 

• Usar mascarilla N95 ( normativas para la conservación y uso  de acuerdo a la OMS/OPS)
• Usar camisolín
• Usar antiparras de protección ocular.
• Usar guantes
• Insistir en el lavado de las manos

Confección del Registro:

Se adjunta una ficha para el registro de “casos”
Se pretende elaborar un documento que refleje la experiencia de los distintos centros y la evolución de los pacientes y sirva para tomar decisiones en el futuro.