INMUNOLOGIA DEL TRASPLANTE
Dr. Gustavo Piccinelli / Crai Sur

SISTEMA INMUNE-CONCEPTOS GENERALES

EL Sistema inmune es una compleja red de células especializadas y órganos que ha evolucionado para defender al individuo del ataque de invasores extraños. Cuando funciona apropiadamente, lucha contra infecciones producidas por agentes como bacterias, virus, hongos y parásitos. Cuando funciona mal, sin embargo, puede provocar gran cantidad de enfermedades, desde alergias a artritis, cáncer, SIDA.

EL sistema inmune es extremadamente complejo, presenta distintas características importantes,

Cualquier sustancia capaz de desencadenar una respuesta del sistema inmune se denomina 'antígeno". Puede ser un virus, una bacteria, un parásito, un hongo, una porción o producto de éstos, o los tejidos o células de otro individuo que al ser introducidos en el organismo, como ocurre en los trasplantes, son reconocidos como extraños.

Anatómicamente, el sistema inmune está organizado en:

EL mecanismo de la respuesta inmune consta de tres fases:

Una característica esencial del sistema inmune es la capacidad de discernir entre "lo propio" y "lo no propio". No serán atacados aquellos tejidos o células que lleven un "marcador" propio.

Estas moléculas que "marcan" las células como propias son las moléculas de histocompatibilidad, expresadas en la superficie celular y codificadas genéricamente en una sección del cromosoma 6 llamada Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC).

EL MHC es esencial para la respuesta inmune. Los marcadores de MHC determinan a qué antígenos puede responder el individuo. Más aún, los marcadores del MHC permiten a las células inmunes como linfocitos T, linfocitos B y macrófagos, reconocerse y comunicarse entre ellas.

Una característica fundamental de las moléculas de histocompatibilidad es su extremo polimorfismo, difieren en distintos organismos, en consecuencia, además de mediar en la respuesta inmune de tal individuo, cuando son introducidas en otro organismo, como ocurre en un trasplante, son inmunógenas, es decir, habrá una respuesta contra ellas que si no es controlada, puede conducir a un rechazo. Por eso pronto se descubrió la importancia de igualarlas en un trasplante. De hecho, los trasplantes de órganos han evolucionado, no sólo por el avance de las técnicas quirúrgicas, sino también por la intervención de la inmunología en la selección de pareja donante - receptor y en las terapias de inmunosupresión desarrolladas.

COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD. ESTRUCTURA

El MHC en los seres humanos, se llama sistema HLA.

Es un conjunto de genes codificados en el brazo corto del cromosoma 6. En él existen tres regiones:

Región de Clase I:

codifica las moléculas de histocompatibilidad de Clase 1 ( HLA - A, HLA - B, HLA - C ), que se expresan en la superficie de casi todas las células nucleadas del organismo.

Región de Clase II:

codifica las moléculas de histocompatibilidad de Clase II (HLA- DR, HLA - DQ, HLA - DP), que se expresan en la superficie de ciertos tipos celulares.

Región de Clase III:

codifica moléculas de características estructurales y funcionales totalmente diferentes

Una característica de los antígenos de histocompatibilidad es su extremo polimorfismo.Se heredan como caracteres autosómicos codominantes. Un individuo expresa los antígenos de histocompatibilidad derivados de un cromosoma materno y de un cromosoma paterno. En cada cromosoma existe información para un antígeno HLA - A, un HLA - B, un HLA - C, un HLA -DR, un HLA - DQ y un HLA - DP, que se heredan en bloque y conforman un haplotipo. El conjunto de los dos haplotipos ( uno heredado de cada progenitor) conforma el genotipo

Los trasplantes de órganos varían en cuanto a sus requerimientos de histocompatibilidad, desde el trasplante de médula ósea que requiere una histocompatibilidad estricta, hasta el trasplante de hígado, en el cual, entre otros factores, la urgencia clínica impulsa a soslayar la compatibilidad donante - receptor.

 

TIPIFICACIÓN HLA Y CROSS-MATCH

La tipificación tisular es la identificación de los antígenos de histocompatibilidad. Para llevarla a cabo, existen distintos métodos, principalmente el método serológico y el método de biología molecular ( DNA )

En el transcurso de un operativo de procuración, ablación e implante de órganos, el Servicio de Inmunología e histocompatibilidad, realiza los siguientes estudios:

Los PR han sido estudiados con anterioridad y con sus grupo sanguíneo, tipificación HLA y cross-match contra panel, han sido incluidos en una lista de espera.

 

DONANTE CADAVÉRICO

El envío de muestras se realiza luego del primer EEG plano, preferentemente luego de la primera aproximación familiar.

Las muestras que deben enviarse son las siguientes:

a) - Para la determinación de grupo sanguíneo se requiere sangre periférica heparinizada.Para la tipificación HLA por método serológico:

En adultos, se requieren 100 ml de sangre periférica heparinizada.
En donantes pediátricos, el volumen requerido depende de la edad.

Para la tipificación HLA por DNA: se requieren 5 ml de sangre periférica anticoagulada con EDTA o Citrato y 30 ml de Sangre periférica heparinizada.

La sangre debe remitirse en frasco plástico y a temperatura ambiente.

b) Se requiere también el envío de ganglio linfático.

c) En el caso de que el potencial donante haya sido transfundido ( y no se haya enviado ganglio), o en el caso de que las muestras a) y b)sean insuficientes o inadecuadas, se requiere el envío de bazo.

La tipificación HLA demanda aproximadamente 6 (seis) horas.

 

Cross-Match Pre- Trasplante de los Potenciales receptores

El objetivo de la realización del Cross-Match entre donante y receptor es investigar en el suero del PR (POTENCIAL RECEPTOR) la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA del donante. El órgano debe adjudicarse a alguno de los PR cuyo Cross-Match pre-trasplante sea negativo. Un resultado de Cross-Match pre-trasplante positivo es contraindicación absoluta del trasplante. Hasta el momento, los Cross-Match pre-trasplante se realizan sólo para trasplante renal.

Estas determinaciones se realizan en aquellos pacientes incluidos en la lista de PR.

Para este estudio, las muestras que deben enviarse son las siguientes:

- Donante cadavérico: bazo.
- Potenciales receptores: suero.

Los PR deben concurrir al Servicio de Inmunología e histocompatibilidad para la correspondiente extracción de sangre. Si por razones operativas ( distancias, Centro de Implante ) fuera necesario enviar la muestra, deben remitirse 10 cm3 de sangre sin anticoagulante a temperatura ambiente o suero refrigerado.

Mecanismos de rechazo - conceptos generales

Desde las primeras experiencias de trasplante se puso de manifiesto la imposibilidad de mantener durante largo tiempo un injerto funcionante. Este fracaso pronto se atribuyó a mecanismos agresivos del receptor contra el donante.

Esquemáticamente, se reconocen tres fases en el proceso de rechazo:

En el trasplante renal pueden diferenciarse tres tipos de rechazo:

Hiperagudo, Agudo y Crónico.

Para controlar estos procesos es necesaria una adecuada terapia inmunosupresora desde el momento del trasplante.