“ANALISIS ETICO DEL CASO ¨DONANTE VIVO DE ORGANOS”
Por María Graciela de Ortúzar

La escasez de órganos para trasplante orientó la investigación médica al desarrollo de nuevas técnicas innovadoras (por ejemplo, separación y reducción del hígado), que se sumaron a las ya existentes (ablación renal, médula ósea y segmentos pancreáticos), para brindar -a las personas necesitadas de un trasplante- una nueva alternativa con donante vivo. De esta manera se originó un nuevo problema ético: el médico, cuya obligación señalada por la tradición hipocrática consiste en no dañar, procedería a la ablación del órgano, o segmento del mismo, de una persona sana (donante vivo). Esto implica someter a dicha persona sana a riesgos y sufrimientos con el fin de salvar la vida de otra persona enferma. Desde el punto de vista moral esta técnica generó controversias. En términos generales los argumentos a favor se basaron en el altruísmo, mientras que las posturas contrarias resaltaron la presión emocional a la que se encuentra sometido el donante.

Para el tratamiento de este tema se requiere la aplicación de una teoría ética que sirva de marco para justificar (o no justificar) la intervención quirúrgica en el caso del donante vivo. A través del análisis de los rasgos moralmente relevantes de la situación, especialmente de los deseos - motivaciones- y de las creencias racionales -información y comprensión adecuada de la misma- tanto del donante como del receptor, como así también del análisis de las alternativas de acción, se procederá a fundamentar cuando está justificado éticamente la intervención con donante vivo.

Introducción:

El tema que nos ocupa, el trasplante de órganos, posee características que lo diferencian del resto de los temas médicos. En primer lugar, excede los límites de la relación médico-paciente al depender para su realización de un tercer elemento exterior a la misma: el donante de órganos. Por lo tanto, si bien actualmente el trasplante de órganos es una técnica terapéutica común gracias a los acelerados avances tecnológicos, el mismo no es posible sin la donación de órganos. Es importante destacar que para la comprensión e incorporación de la actividad trasplantológica, y del proceso de la donación de órganos por parte de la comunidad en general, se requieren cambios socio-culturales sobre los cuales no nos explayaremos en el presente trabajo [1]. En segundo lugar, cuando nos preguntamos acerca de “quién debería ser el donante y bajo qué circunstancias” nos introducimos en la problemática ético-legal del trasplante, la cual constituye el tema que deseamos abordar .

La escasez de órganos orientó la investigación médica al desarrollo de nuevas técnicas innovadoras [2] (por ejemplo, separación y reducción del hígado), que se sumaron a las ya existentes (ablación renal, médula ósea y segmentos pancreáticos), para brindar -a las personas necesitadas de un trasplante- una nueva alternativa con donante vivo. De esta manera se originó un nuevo problema ético: el médico, cuya obligación señalada por la tradición hipocrática consiste en no dañar, procedería a la ablación del órgano, o segmento del mismo, de una persona sana (donante vivo). Esto implica someter a dicha persona sana a riesgos y sufrimientos con el fin de salvar la vida de otra persona enferma. Desde el punto de vista moral esta técnica generó controversias. En términos generales [3] los argumentos a favor se basaron en el atruísmo, mientras que las posturas contrarias resaltaron la presión emocional a la que se encuentra sometido el donante. Analicemos entonces cómo justifica el principalismo [4] el trasplante con donantes vivos.

En un primer momento parecería que el médico podría proceder a ablacionar a una persona sana por el principio de autonomía del donante (capacidad de autodeterminación del donante). El donante supuestamente puede consentir libremente gracias a gozar de competencia plena. Su competencia le permitirá evaluar la información sobre los riesgos y beneficios que le ocasionaría la donación. Claro está, como veremos más adelante, el ejercicio de la autonomía y su dificultosa operacionalización a través del consentimiento informado, es -en éste caso- complejo debido a la presión emocional a la que se encuentra sometido el donante.

Es preciso aclarar que en el caso del receptor no existiría una obligación moral de beneficencia. La beneficencia de un donante hacia un receptor estaría justificada en un ideal, en su deseo de salvar la vida del receptor, lo cual, por tratarse de un acto supererogatorio, no sería moralmente obligatorio para el donante. El médico debería actuar prudentemente al analizar la situación del receptor y del dador. Si el mismo considera sólo el principio de beneficiencia (obligación de ayudar al otro y eliminar los daños) no podrá evaluar objetivamente los riesgos a los que se ve sometido el dador. Si considera sólo el principio de no-maleficencia (no dañar) entonces decidirá no proceder a realizar el trasplante con donante vivo para evitar causarle un daño a una persona sana, el dador. En el caso de donante vivo la aplicación del principalismo al mismo nos colocaría frente a un dilema moral debido a que el médico debe cumplir ambas obligaciones al mismo tiempo (beneficiar al receptor y no dañar al dador), lo cual no es posible. (Creemos innecesario incluir en éste planteo el principio de justicia, como una problemática más del caso vinculada a la escasez de órganos y a la distribución de los mismos, debido al grado de complejidad y falta de claridad que ya hemos alcanzado con la sóla aplicación de los otros tres principios).

Consideramos que para lograr una mayor claridad conceptual y una justificación moral, en los casos donde buscamos precisar la misma, necesitamos analizar de forma más exhaustiva los rasgos moralmente relevantes del caso, con la finalidad de responder en qué casos se puede justificar la donación de órganos - en donantes vivos- y bajo qué circunstancias.

Aplicación de una teoría moral universalista al examen de los rasgos moralmente relevantes del caso.

El objetivo que persiguen filósofos como Bernard Gert al desarrollar sus teorías morales se centra en la explicación y justificación de las razones por las cuales existen acuerdos y desacuerdos morales. Los acuerdos morales reflejan, según dicho autor, un consenso básico en el lenguaje: todos estamos de acuerdo en prohibir matar, causar dolor, provocar discapacidades, privar de la libertad, engañar, romper una promesa, hacer trampa, no obedecer la ley, no cumplir con nuestras obligaciones. En algunos casos puede estar justificado romper con alguna de éstas reglas. Para ello tendríamos que aplicar un procedimiento justificatorio que muestre que toda persona racional imparcial estaría de acuerdo en defender públicamente una acción de éste tipo. De lo contrario la acción resulta inmoral y debería ser penalizada o sancionada con la reprobación pública.

Según Gert cuando consideramos una ruptura a una regla moral debemos detenernos en el análisis de los los rasgos moralmente relevantes de la situación para conocer ante qué clase de acción nos encontramos. Analicemos entonces el caso del donante vivo de órganos bajo esta teoría ética.

1- En el caso del donante vivo de órganos nos encontraríamos con la violación de la regla de no dañar o causar dolor, y otras reglas adicionales como la de no causar discapacidades y de cumplir con nuestra obligación por parte del médico ante la ablación de un órgano a una persona sana. No sólo se trataría de los riesgos que sufre el donante por la intervención quirúrgica sino también las complicaciones, dolores y la restricción de sus actividades durante el período de convalecencia.

2-Deberíamos evaluar qué daño se evita con esta acción. En este caso se intenta evitar la muerte del receptor. Ante este hecho el daño menor se obtendría a través de la donación, al poder salvar una vida a pesar de los riesgo que asume el donante por la operación y por los trastornos y consecuencias que ésta le ocasionaría. La evaluación resulta en primera instancia a favor de la donación (si bien deben evaluarse y contrarestarse los daños y beneficios en cada caso). La acción de donar un órgano por parte de una persona sana estaría justificada públicamente, por toda persona racional imparcial, siempre que al permitir dicha acción no se ocasionara un daño mayor.

3-Deben considerarse tanto los deseos relevantes del donante (deseo libre de salvar la vida de la otra persona necesitada) y del receptor (deseo de vida) como las creencias racionales relevantes : conocimiento previos de las circunstancias, riesgos y beneficios, confianza en los equipos médicos, no expectativas desmesuradas, libertad en las decisiones. La información adecuada, accesible y razonable permitirá al donante, luego de la evaluación siquiátrica que establece su competencia legal, evaluar los riesgos y beneficios de la situación. La motivación (en tanto deseo) es un componente que debe ser considerado por el siquiatra (esto se debe a que pueden existir factores de coerción como donación por codicia -bienes materiales o dinero-, por debilidad, por culpa, por gratuidad,etc) [5]. Para evitar el tema de la codicia o venta del órgano sería importante limitar al donante vivo a vivo relacionado (pariente consanguíneo hasta cuarto grado, esposo o concubino con más de tres años de convivencia, hijo adoptivo) [6]

4- Por último se destaca qué bien está siendo promovido a través de éste acto público. En este caso son varios: la vida, la salud y la solidaridad.

Este análisis nos permite justificar públicamente la donación de órganos con donante vivo ya que el balance entre daños y beneficios es a favor de la donación cuando no hay alternativa. Esto quiere decir que cuando existen posibilidades de trasplante con donante cadavérico, excepto cuando la compatibilidad con el donante vivo sea muy alta y su no operación implique riesgos mayores, no sería recomendable la donación con donante vivo. [7]

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Propuesta general:

En relación al marco ético del donante vivo consideramos indispensable desarrollar y profundizar estudios éticos sobre el tema. Quisieramos mencionar algunas recomendaciones para esta práctica, las cuales han sido planteadas por filósofos, abogados y médicos:

1- restricción y selección de las circunstancias de trasplantes con donantes vivos, por ejemplo la restricción a donantes vivos relacionados para evitar la venta de órganos y la no ablación de donantes vivos frente a otras alternativas de acción.

2-profundización del consentimiento informado, existen algunas directivas éticas [8]que sugieren que el consentimiento para la operación del dador envuelve rasgos protectores: debe ser dado en dos estadios diferentes con un abogado que represente los intereses del donante, y con dos semanas para reconsiderar la decisión antes de la operación.

3-análisis de situaciones de emergencia, las directivas no contemplan en general las situaciones de emergencia, como hepatitis fulminantes o necesidades de retraspalante, por el escaso tiempo que éstas situaciones brindan para prestar el consentimiento y la fuertes presiones emocionales a las que se enfrentaría el potencial donante. Al igual que en los casos de menores y receptores que no reunen las condiciones para el trasplante, consideramos que las situaciones de emergencia deben ser estudiadas y precisadas sus directivas. [9]

Finalmente, y en relación al actual contexto internacional de escasez de órganos para trasplantes, consideramos que existen una serie de políticas que podrían implementarse para la promoción de alternativas posibles en este campo, sin desatender las características propias de cada país:

1-política preventiva contra el alcoholismo, la vacunación de la hepatitis A [10], las informaciones generales sobre las enfermedades y sus cuidados -ej.: nutrición- para evitar llegar a la necesidad de un trasplante.

2-política educativa , promoción de la donación cadavérica, educación general sobre los aspectos que hacen al trasplante, conocimiento sobre los derechos de los pacientes, ejercicio de su libertad de decisión a través del consentimiento informado, información preventiva general

3-política de investigación en trasplantes, desarrollada bajo control y regulación de normas en un marco ético predeterminado.

El establecimiento de un marco ético general nos facilita la resolución de los problemas morales que se plantean en el campo transplantológico. Gracias al mismo hemos podido arribar, en el presente trabajo, a la conclusión de que no se puede prohibir por razones morales la libre decisión de donar un órgano para salvar una vida de un ser querido cuando no existe otra alternativa. Este acto sería públicamente permitido por toda persona racional imparcial. No obstante, nuestra obligación sigue recayendo en la educación, “en un esfuerzo masivo en suministrar la información sobre las oportunidades que ofrece un trasplante de órganos junto con las garantías (...) morales y legales que exige esta problemática.” [11]


Footnotes

[1] Las resistencias más fuertes contra la donación de órganos tienen sus raíces en creencias y miedos, inconscientes en su mayoría, sobre la muerte y la mutilación del cuerpo. Para su análisis requeriríamos un estudio antropológico y sico-social sobre las mismas, el cual excede ampliamente el objetivo del presente trabajo.

[2]Sobre el concepto de técnicas innovadoras véase Peter A. Singer et. al. , “The ethical assessment of innovative therapies; liver transplantation using living donors “, en Theoretical Medicine 11,87-94,1990,Kluwer Academic Publishers, Netherlands.

[3]David Lamb, “Organ transplants and death”, en The Monist, vol.76, Nro.2,1993, p.p.203-221.

[4]El principalismo es la teoría ética elaborada por Tom Beauchamp y James Childress, ampliamente difundida, según la cual los problemas éticos que surgen en la medicina pueden resolverse aplicando los siguientes principios: autonomía (capacidad de autodeterminación de la persona), beneficencia (obligación de ayudar a otro mediante la prevención y eliminación de daños ), no maleficencia ( “ante todo no dañar') y justicia (distribución de cargos y beneficios). Se realizaría un balance entre las exigencias de cada uno, dando lugar a una especificación posterior de las obligaciones que se derivan de los casos particulares. Las dificultades de esta teoría surgen claramente en su aplicación, debido a que ninguno de los principios posee prioridad con respecto a los demás y los autores se niegan a ofrecer un ranking o un orden lexicográfico de los mismos, los cuales -a su vez- presuponen más de una tradición moral.

[5]Véase Mark Siegler and John Lantos, “Commentary: Ethical justification for living liver donation”, en Cambridge Quarterly of Healthcare ethics ,1992,4 , p320-325 y James Blumstein, “Commentariy: live-donor liver transplants”, Cambridge Quarterly of Healthcare ethics ,1992,4 ,307-311.

[6] “Los órganos para trasplantes deberán extraerse preferiblemente del cuerpo de personas fallecidas. Sin embargo, los adultos vivos podrán donar órganos, pero en general esos donantes deberán estar genéticamente emparentados con los receptores .Podrán admitirse excepciones en el caso de trasplante de médula ósea y de otros tejidos regenerables aceptables. Podrá extraerse un órgano del cuerpo de un donante adulto para fines de trasplante si el donante presta libremente su consentimieno. El donante deberá prestarlo libre de toda influencia o presión indebida, y ser suficientemente informado para que pueda comprender y sopesar los riesgos, ventajas y consecuencias de su consentimiento” 44 a. ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD, Trasplante de órganos humanos, Principio rector Nro.3, 15 de marzo de 1991

[7]No analizaremos aquí puntos controvertidos como si debe permitirse la ablación con donantes vivos menores o si debe existir un principio utilitarista en la selección del receptor. Dichos temas merecen un trabajo aparte.

[8]Singer Peter et. al. , “The ethical assessment of innovative therapies; liver transplantation using living donors “, en Theoretical Medicine 11,p.91,1990,Kluwer Academic Publishers, Netherlands..

[9]Marco Segree, “Partial liver transplantation from living donors”,en Cambridge Quarterly of Healthcare ethics ,1992,4 , p.p. 305-307.

[10]Arthur Caplan, “Commentary; living dangerously the morality of using living persons as donors of lobes of liver for transplantation”, Cambridge Quarterly of Healthcare ethics ,1992,4 ,p.p.311-317

[11]David Lamb, “Organ transplants and death”, en en The Monist, vol.76, Nro.2,1993, p.221.